Тази статия ще разгледа какви са стъпките при лекуване на пациенти със захарен диабет. Ще бъдат обсъдени епидемиологията, фазите на заболяването, рисковите фактори и начините за лечение, както и връзката между диабет тип 1 и тип 2. Ще се вземе в предвид и взаимовръзката между двата типа заболяване.
Целите на статията са следните:
- Да се дискутират проявите и епидемологията на захарния диабет
- Да се определят контролните мерки за заболяването
- Идентифициране на пародонтологичните рискови фактори и индикатори
- Да се изяснят целите на пародонтологичната терапия
- Разясняване на потенциалните последици от неконтролирано диабетно състояние върху пародонтологичното заболяване
- Разясняване на потенциалните последици от неконтролирано пародонтологично заболяване върху зарарния диабет
- Дискутиране на ефекта от диабета върху пародонтологичната терапия
Прояви и епидемология на захарния диабет
Захарният диабет се причислява към група от заболявания, характеризиращи се с високи нива на кръвната глюкоза (хипергликемия). Тези високи нива могат да бъдат в резултат на дефекти при производството на инсулин, неговото действие или и двете. Тази хипергликемия може да бъде породена от недостатъчна секреция на инсулин, причинена от дисфункция на бета клетките на панкреаса и/или от инсулинова резистентност в мускулите и черния дроб. Диабетът може да доведе до сериозни усложнения включително на сърцето, очите, бъбреците, нервната система и васкуларната система. Но има стратегии за овладяване на заболяването и контролирането му за недопускане на споменатите усложнения. Универсална опростена терминология на класификациите на диабета се появява през 1997 година след консенсус между Американската Диабетична Асоциация и Националния Институт за Диабет, Бъбречни и Храносмилателни Заболявания. Диабета вече не се класифицира според лечението и годината на проявяване. Диабет тип 1, или както е бил познат преди ювенилен диабет, се развива когато имунната система разрушава бета клетките на панкреаса, които са единствените клетки в тялото, произвеждащи инсулин, който регулира глюкозата в кръвта. Диабет тип 1 обикновено се проявява при деца и подрастващи, но може да се прояви във всяка възраст. Този тип диабет е отговорен за около 5% от общите случаи на диабет. Рисковите фактори включват автоимунни фактори, генетични фактори и фактори от влиянието на околната среда.
Диабет тип 2, или иначе казано „диабет на възрастните“, отговаря за 90-95% от случаите на заболяването. В началото се проявява като инсулинова резистентност, разстройство при което клетките не използват инсулина правилно. При повишаването на нуждата от инсулин, панкреаса с времето губи способността си да го произвежда. Диабет тип 2 се асоциира с напреднала възраст, наднормено тегло, история в семейството, случаи с гестационен диабет, неправилен глюкозен метаболизъм, слаба физическа активност, и раса. Например Афро-Американците, Латиносите, Индианците и Азиатските Американци имат особено висок риск от развиване на диабет тип 2. Изявата на болестта се увеличава при деца и подрастващи.
Гестационен диабет е форма на глюкозна нетолерантност, която може да се прояви по време на бременност. Проявява се при около 4% от бременните, като засяга повече гореспоменатите етнически групи. Също е по-често срещан при жени с наднормено тегло и такива с фамилна история на заболяването. По време на бременност гестационният диабет трябва да бъде третиран, за да се предотвратят проблеми с плода. След бременността в 5-10% от жените с гестационен диабет се установява диабет тип 2. При останалата група шансът да се развие диабет в следващите 5-10 години остава между 20% и 50%. Други специфични типове диабет произхождащи от определени състояния или болести(операция на панкреаса, наркотици, инфекции и други) допринасят за 1-5% от общите регистрирани случаи.
Диагноза
Съществуват три клинични показателя, използвани за идентифициране на диабет и/или нивото на риск за него. Един единствен тест не е достатъчен и трябва да бъде потвърден на следващия ден:
1. Симптоми на диабет като полиурия, полидипсия, необяснена загуба на тегло + спонтанен тест на глюкозата в кръвната плазма(без значение от храненето), която е равна или по-голяма от 200мг/дл
2. Изследване на глюкозата в кръвната плазма на гладно (поне 8 часа без храна), който показва >= 126мг/дл, нормалните нива са под 100мг/дл, а нивата при които се говори за нарушена глюкозна толерантност са от 100мг/дл до 125мг/дл
3. Двучасов глюкозен тест със зареждане със 75 грама глюкоза, показващ над 200мг/дл. Нормалните нива са под 140мг/дл, а при нива между 140 и 200мг/дл може да се говори за нарушена глюкозна толерантност
4. Използването на стандартен тест за диагноза на заболяването все още се обмисля
Пред-диабетно състояние: Нарушена глюкозна толерантност и нарушени глюкозни нива на гладно
Това е форма на междинен етап от захарния диабет и се презентира като нарушена глюкозна толерантност или нарушена глюкоза в кръвта на гладно. Хората с тези състояния имат значително голям риск за развитие на диабет, както и кардио-васкуларни и церебро-васкуларни заболявания. Нарушени глюкозни нива на гладно не са достатъчни за диагностициране на диабет. Също така и нарушената глюкозна толерантност сама по себе си не е достатъчна за това. Тези състояния са пряко свързани с напълняване в коремната област, високи нива на триглицеридите, ниски нива на “добрия” холестерол (HDL) и хипертония. При преддиабетните състояния все още има надежда да не се развие диабет тъй като загуба на тегло, добра физическа активност могат да предотвратят или забавят развитието на диабета и могат да върнат нивата на кръвната захар в норма.
Превенция или забавяне на Диабета
Резултатите от случайно изследване, проведено в САЩ между 3234 възрастни, наречено Програма за превенция на диабета, подкрепя заключението, че промените в начина на живот могат да забавят или да предотвратят развитието на диабет тип 2 сред хора от рисковите групи, включително хора с нарушена глюкозна толерантност и нива на кръвната захар. Промените в начина на живот включват диета, както и ходене поне по 2 часа и половина на седмица. Това изследване е показало, че при систематична и активна интервенция в начина на живот до 58% от случаите на диабет са намаляли. В тригодишен период 1 от 7 случая на развитие на диабет е бил предотвратен.
Лекарствата също са показали добри резултати при някои групи от популацията, като втората група от същото изследване са изпробвали метформин, бигуаниден клас на перорално лекарство за превенция или забавяне на развитието на диабет тип 2. Хората използвали това лекарство са показали намаляване на риска с 31% за 3 години. Това лекарство се е показало като ефикасно при по-младите и с наднормено тегло участници, и по-малко ефикасно сред по-възрастните и слаби участници. В подобно проучване с използването на друго лекарство – акарбоза, което е показало намаляване на риска от развитие на диабет с 25%.
Също така комбинацията от лекарства и промяна на начина на живот и навиците може да спомогне да се намали риска и да увеличи шансовете да се избегне развитието на диабет тип 2. Бариатричната хирургия също е част от общия подход в превенцията на диабет тип 2. За съжаление обаче, за диабет тип 1 не съществува превенция към момента.
Превенция на усложнения при диабет
Дългосрочният диабет може да увреди много части на тялото и да доведе до много сериозни усложнения. Васкуларни усложнения, свързани с микро- и макроваскуларните съдове се свързват с продължителността на хипергликемията и хипертонията, като трите най-разпространени прояви на микроваскуларни заболявания за ретинопатия, нефропатия и невропатия. И трите състояния са доминиращи при дългосрочния диабет тип 1 и 2 и се влияят от начина на контрол на глюкозата, като обикновенно не се проявяват симптоматично през първите 10 до 20 години от диагностициране на заболяването. Превенцията е от съществено значение за намаляване на потенциала за систематична дисфункция.
Диабетичната ретинопатия от макуларна едема, т.е. ретинално втвърдяване заради изпускане на капилярите е най-честата причина за ослепяване при възрастните. Това състояние следва двустепенна прогресия, като първата фаза е задна ретинопатия (непролиферативна), а втората се развива като по-остра и пролиферативна ретинопатия, при която се забелязват бързо и ненормално образуване на тъкани с осезаемо замъгляване или загуба на зрение.
Диабетичната нефропатия е прогресивно бъбречно заболяване, при което функцията на бъбреци за филтрация на течностите е намалена, като нефроните отслабват и изпускат плазмен протеин (серум албумин) в уринарната секреция. Това стартира каскадна реакция на задържане на течности (едема), което изостря хипертонията и може да доведе до бърз отказ на бъбреците.
Невропатията е термин за нарушения в нервните окончания, като това състояние отговаря за 50-75% от нетравматичните ампутации. Отсъствието на глезенен рефлекс е отличителен белег, като повечето диабетици развиват периферна невропатия в резултат на намален кръвен поток към нервните окончания, които отговарят за движението на ръцете и краката. Загубата на усещане към докосване, вибрации, температура и проприоцепция може да доведе до язви по краката, инфекция и унищожаване на нормалната структура на крайниците, особено при липса на усещане при неудобни обувки или при повишено телесно тегло.
Макроваскуларните заболявания се проявяват като атеросклероза, сърдечен удар или периферни артериални заболявания. Появата на такива усложнения на диабета могат да се намалят с добър контрол на глюкозата, кръвното налягане и кръвните липиди, и като се получи навременна превантивна грижа, прилагайки добри практики за състоянието.
Контрол на глюкозата
Повишеният гликемичен контрол спомага за по-доброто състояние при диабети тип 1 и 2. Диабетиците следят нивата на глюкозата ежедневно в дома си със специален уред за измерване на нивата (монитор на глюкозата). Веднъж на три месеца се прави и лабораторна оценка на глюкозния контрол като се прави тест на гликирания хемоглобин. Тестът показва как глюкозата във времето се е прикрепила към хемоглобиновия протеин в червените кръвни клетки, като резултата се измерва в проценти глюкоза. Като правило за всеки 1% намаляване на процента (например от 8% до 7%) рисковете за усложнения от състоянието намаляват с около 40%. Нивата над 7% по този показател могат да повишат риска от усложнения дългосрочно, тъй като това изследване разкрива и слаб контрол на хипергликемията.
Контрол на кръвното налягане
Контролът на кръвното налягане може да намали риска от заболяване на сърцето и удар с от 33% до 50% и може да редуцира микроваскуларни заболявания (на очите, бъбреците и нервите) с около 33%. Принципно за всеки 10мм живачен стълб намаляване на кръвното налягане, рисковете за усложнения от диабет намаляват с 12%.
Контрол на липидите в кръвта
Подобрен контрол на холестерола (или липидите в кръвта) , включително високоплътния липопротеин (HDL – „добрия“ холестерол спомагащ да се изведе излишното количество до черния дроб и от там да се филтрира и премахне от организма) , нископлътния липопротеин (LDL – „лошия“ холестерол, акумулиращ се на стените на кръвоносните съдове) и триглицеридите може да доведе до намаляване на кардиоваскуларните усложнения с от 20% до 50%.
Превантивни практики за очите, бъбреците и стъпълата
Засичане и третиране с лазер на увреждане в очите, породено от диабет, може да доведе до значително намаляване на загубата на зрение с до 60%. Ранната диагноза и лечение на хипертонията (като основен причинител на бъбречни увреждания при диабет) може да доведе до подобрения в бъбречните функции и забавяне на увреждането с от 30% до 70%. Съществуват различни лекарства, които са ефективни при контролиране на хипертонията при бъбречни проблеми, но могат да се използват само преди да се е стигнало до бъбречна недостатъчност. Задължителна е консултацията с лекар в случай на системна употреба на ацетаминофен или до по-малка степен аспирин, особено при дългосрочната им употреба, тъй като изследвания са показали, че имат отношение към бъбречната недостатъчност.
Редовните изследвания на крайниците(стъпълата) поне веднъж годишно, с прилагане на необходимата профилактика намаляват рисковете от ампутация с от 44% до 85%. Елементарни мерки като ползване на удобни ортопедични обувки, обръщане на внимание на малки проблеми по стъпълата и третирането им навреме, в комбинация с образованието на диабетичните пациенти дава голямо отражение в намаляването на случаите на сериозни последици от заболяването.
Пародонтални рискови фактори и индикатори
Американската Пародонтологична Академия е стандартизирала протокол за общ подход към оценката, диагнозата и лечението на систематични състояния свързани с пародонтита. Най-основното в случая е пациентите да бъдат запознати подробно с комплексността на техния случай и на систематичното им състояние и възможните усложнения, които могат да възникнат от пародонтологична гледна точка. Съзнателно усилие трябва да бъде направено, за да се презентират терапевтични решения и алтернативи, потенциални усложнения и възможни изходи. Информираният пациент има пълно разбиране за правата и задълженията си като активен участник във взимането на решение за лечението, прилагането му и резултата, както и в случай на отказ да продължи с предложеното лечение.
Важно е да се оценят пародонтологичните рискови фактори, тъй като те могат да афектират възникването, прогресията и тежестта на пародонтологично заболяване. Тези фактори включват генетика, етнос, възраст, пушене, диабет, лоша орална хигиена, лошо направени възстановявания, хормонални вариации, имунокомпрометиран статус, заболявания на съединителната тъкан и предишна история за пародонтологично заболяване.
При общата оценка трябва да се включи преглед на систематичните разтройства, оралните симптоми и белези, пристрастителни навици, медицинска история, семейни фактори, психологически заболявания. Ако е необходимо, може да се установи връзка с личния лекар на пациента. Пациентът трябва да получи инструкции за прилагане на лекарствата и диета по време на лечение на парадонтологичното заболяване, както и евентуалното влияние на пародонтологичната инфекция върху гликемичния му контрол. Пародонтологът трябва да е подготвен да се погрижи за възникнали спешни състояния свързани с диабета, както и за други спешни случаи.
Цел на пародонтологичната терапия
Основната цел е да се постигне пародонтологично здраве, комбинирано с общото здраве и да се намали риска от последваща проява или задълбочаване на заболяването. Ранна диагностика и лечение на тези състояние е от основно значение за намаляване влиянието на диабета върху изхода от терапията.
Пародонтологичен план за лечение на пациенти с диабет трябва да включва следните цели:
- Цялостна пародонтална оценка, дори и при деца
- Идентифициране нивото и честотата на диабетичния контрол
- Консултация с лекуващия/контролиращия медицински специалист
- Пълна история на диабетичното заболяване (обновявана на всеки преглед)
- Продължителен подходящ контрол на диабет чрез лечение
- Обмисляне на системен прием на антибиотици, ако диабетичното заболяване не е добре контролирано
- Осигуряване на образование по темата на пациента, както и мотивация
- Подсигуряване на офиса за действие в случай на спешен случай
Целият екип трябва да работи заедно и да бъде особено отдаден при пациенти с диабет и да се прави рутинно пародонтално обследване на всички пациенти с диабет.
Ефект на неконтролирания диабет върху пародонталното заболяване
Голяма част от литературата по темата показва, че диабета е рисков фактор за гингивит и периодонтит, и че контролирането на глюкозата е основен фактор за уязвимостта на устната кухина и развитие на орални заболявания с усложнения, като рисковете са до 4 пъти повече сравнено със здрави пациенти. Гликемичният контрол се счита за основа на имунно-възпалителния отговор към бактерии, като това не се наблюдава при пациенти без диабет. Въпреки че не се наблюдава голяма разлика при културите на пародонтологичните заболявания при диабетици и при здрави пациенти, има значителна разлика по отношение на имунния отговор. При диабетиците функциите на белите кръвни телца (първата защитна линия на организма) са отслабени, което се свързва със значителни пародонтални щети. Има доказателства и за пряката връзка на диабета с развитието на периодонтит, както и за по-тежко протичане и прогресия на заболяването. По принцип се счита, че при добър гликемичен контрол намалява рисковете, но изследванията показват противоречиви данни по темата – при някои пациенти с добър контрол се наблюдава влошаване на периодонтита и обратно – при някои с лош контрол, заболяването не се задълбочава.
Допълнителни фактори допринасящи за диабета и асоциирания с него периодонтален риск може да включват нарушен метаболизъм на съединителната тъкан и костно възстановяване, високи нива на кръвната захар в гингивалната цервикуларна течност възпрепятстваща възстановяването, микроваскуларни промени, промени в синтеза на колаген и стареенето.
През 1993 година преглед на епидемологичните случаи установява, че 1 от 3ма диабетици имат тежък периодонтит. Това се счита за 6-тото по значимост усложнение от диабет. Нетният ефект се изявява в пародонтологични възпаления, отделяне на венеца и загуба на костно вещество.
Ефект на неконтролиран диабет върху пародонтологичното заболяване
Често тежките пародонтологични заболявания се изявяват заедно с тежък диабет и възможността пародонтологичното заболяване да е предиспозиция или да усложни диабетичното състояние е обект на текущи изследвания. Предполага се, че повишаването на възпалителните цитокини (протеини, регулиращи интензитета и продължителността на имунния отговор) стимулират секрецията на периодонтопатични организми, които може да усилят влиянието върху метаболитното състояние на пациента с диабет. Тази реакция може да отслаби гликемичния контрол, да афектира инсулиновата резистентност и да повиши риска от развитие на други диабетични усложнения. Изследвания предлагат правдоподобна връзка относно периодонтита във връзка с влиянието и патогенезата към систематичните заболявания, чрез възпалителните промени при започването на процеса, прерастващо в хронично възпаление особено в случаите, когато липса пародонтологично лечение. Учените продължават да изследват доказателства за дефиниране на вирулентността и инвазивността на пародонтологичните заболявания и механизмите им, стресиращи тялото чрез разпространение на бактерии, увеличение на възпалителната тежест или и двете.
Ефект на пародонтологично лечение върху диабета
Все повече изследвания показват, че съществува двупосочна връзка между диабета и периодонталните заболявания: тялото отговаря на тежкия периодонтит с високи нива на кръвна захар, като това усложнява допълнително контрола й от страна на пациента. Прието е, че може да се премахнат пародонтологичните патогени и това да забави или да спре прогреса на заболяването, както и да намали локалните възпалителни процеси. Въпреки това, диабетиците са в по-голям риск от развитие на периодонтит, тъй като имунния им отговор е компрометиран, и също може да не се повлияят добре от пародонтологичната терапия. Хипотеза на базата на теорията за директните възпаления при връзка на оралните заболявания с общото състояние на организма гласи, че серумните нива на възпалителни медиатори, причиняващи инсулинова резистентност могат да бъдат намалени чрез пародонтологична терапия, като това може да доведе до по-добър гликемичен контрол.
Установена е нуждата от повече изследвания за определяне на влиянието на пародонтологичните терапии върху пациенти с диабет, за да се потвърдят ефектите от тяхното влияние върху гликемичния контрол. При всички случаи добре контролирания диабет се повлиява по-добре от терапиите, като има и много по-голям шанс за намаляване на усложненията в бъдеще.
Заключение
Пародонтологичните заболявания и захарния диабет имат прилики по отношение тяхната патофизиология и високо разпространение. Проявата на диабета се повишава поради диета, стрес, повишени трудности в ежедневието да се инкорпорира здравословен режим в обременяващия икономически живот. Диабетът повишава риска от пародонтални заболявания, а те от своя страна се проявяват и при здрави пациенти. Въпреки това пародонталните проблеми са по-разпространени и по-тежки при диабетици. Епидемологичните проучвания в сферата доказват това твърдение. За съжаление заключенията относно влиянието на пародонталното лечение върху гликемичния контрол не са много категорични, и затова са необходими още изследвания.
Стоматологията ще продължи да практикува по фундаменталните доказателства, че пародонталното лечение намалява нивата на възпаление в устните тъкани. Междувременно, докато бъдат открити конкретни мерки за допринасяне на гликемичния контрол от страна на денталните лекари, основния фокус ще бъде към засичане на предразположени пациенти към развитие на диабет(пред-диабетни състояния), като се включи интегриран подход (медицински и дентален) за асистирането им и модифицирането на рисковите фактори.
Благодарим ви за вниманието и се надяваме статията да бъде от полза за вас и вашата дентална практика!
Източник: www.dentalcare.com