Адхезивни системи в стоматологията: видове, принципи и съвременни подходи

Свързването на едно вещество към друго се нарича адхезия. В зъболечението се използват различни видове адхезивни системи, които могат да улеснят ежедневието в денталната практика, като е важно да разграничим адхезията на 2 части според повърхността на зъбните структури: адхезия към емайл и адхезия към дентин.

Адхезивните системи към емайла са двукомпонентни. Състоят се от ецваща киселина и бонд. Под въздействието на киселината на дълбочина от 10 до 50 нанометра в емайла се разтварят хидроксилапатитните кристали, които изграждат емайловите призми. След отмиването на разтворените минерални съставки се получава разграпавена повърхност. Образувани са многобройни микропори. Повърхостта е химически чиста и с по-високо повърхностно напрежение и не подлежи на овлажняване по биологичен път.

Върху обработената повърхност се нанася бонда. По химичен състав е или /BIS-A- GMA/ или /UDMA/. Вискозитетът им е намален с добавката на /TEG-DMA/. Тези съставки на адхезива са хидрофобни. Нанесени върху адхезивната, химически чиста повърхност те проникват в дълбочината на многобройните микропори. Проникналият в микроретенциите емайлов адхезив образува макро- и микрокрачета. Повърхността на ецвания емайл остава покрита от тънък филм от адхезива. Адхезивът се втвърдява, но полимеризацията е непълноценна поради контакта с атмосферния кислород. Това обаче благоприятства връзката с обтурационния композитен материал.

От гледна точка на ецващата киселина на емайла, адхезивните системи могат да се групират на такива, които използват фосфорна киселина (тристъпкови или двустъпкови с тотално ецване) и такива, които използват кисели мономери (двустъпкови системи с ецващи праймери и едностъпкови- унивесални all in one системи.

Най-ретенционна е повърхността на емайла след третиране с 30%-40% фосфорна киселина. Няма съществени разлики в агрегатното състояние на ецващата киселина. Време за ецване от 15-20s е стандартно. Твърде дългият престой на киселината върху зъбната повърхност води до преципитати в микропорите, които трудно се отмиват и намаляват ретенционния им потенциал. Нанасянето на ечингът става чрез туширане с тупфер, когато той е по-течен, а когато е под формата на гел се разстила с апликатора, без да се втрива.

Промиването се извършва с водно въздушна струя за 5-10s в зависимост от геометрията на зъбната повърхност. Подсушаването се прилага за тестване на резултата от ецването. Той трябва да е без блясък, с тебеширено бял цвят.

Ецваният емайл се обработва механично с пилители (изработване на фаза). За обтуриране на кавитета с композитен материал, вземането във фаза на емайла се осъществява с пилители с по-едър абразив.Колкото по-грапава е една повърхност, толкова по-ретенционна ще бъде след ецване.

Използването на пилител с по-фин абразив се осъществява, когато границата на препарацията е по-отчетлива, не е така неясна и грапава, както при по-едрият абразив, а това има значение за по-плавния преход на обтурационния материал към съседната емайлова повърхност.

Адхезивните системи към дентин се осъществяват чрез образуването на хибриден слой. Той е резултат от повърхностна деминерализация на дентина с киселини и проникване на мономери между деминерализираната колагенна мрежа под формата на праймъри и бондове. Ецващата киселина, праймерът, и бондът съставят адхезивната състема. Здравината на връзката трябва да е над 7MPa, за да устои на свиването при втвърдяването на композитите.

Емайлът е биологична структура, но не е тъкан. Липсват клетъчни елементи. Тя се променя химически след нанасяне на ецващия агент.За дентинът и за зъбната пулпа такава промяна е без вредни последствия.

През 90-те години на миналия век в Европа и САЩ се въвежда кондициониране на дентинната повърхност. Това е химическа промяна на повърхността, при която се премахва замърсяващия слой и се деминерализира повърхността на дентина. Първончално се използва ЕДТА. Кондиционерите се прилагат едновременно върху емайла и дентина. Този подход на кондициониране е предвестникът на тоталното ецване. За ецване на дентина се използват различни киселини- лимонена, малеинова, азотна, фосфорна.В резултат на киселинното ецване се отстранява замърсяващия слой, замърсяващите запушалки от устията на дентиновите канали, деминерализират се повърхностните слоеве на интертубуларния дентин, както и на перитубуларния дентин.

В резултат на деминерализацията се разтварят хидроксилапатитните кристали, които обвиват колагенните влакна. Разкрива се колагенната мрежа. Отварят се нанопространства между колагенните влакна. Влакната са склонни да колабират, да се сплъстяват, да се приближават едно към друго, ако не се задържи водата проникнала между тях по врене на промиването на ецваната дентинна повърхност. В последствие тази вода трябва да бъде изтласкана от вещества, които да изпълнят нанопространствата между влакната и същевременно да ги обвият.

Тези вещества са праймерите. Те създават основата, върху която се нанасят следващите вещества. По своята химична природа праймерите представляват хидрофилни мономери разтворени в ацетон, спирт или вода/спирт. Поради голямата летливост на разтворителите, те отнемат водата от междуфибриларните пространства.

Адхезивният мономер, адхезивната смола, свързващият агент- дентин адхезивът е еднакъв с емайлбонда.

Дентин адхезивът полимеризира по два начина- чрез самополимеризация и светлинна полимеризация. По този начин завършва образуването на хибридния слой.

Съвременните дентин адхезиви могат да се групират на тристъпкови, двустъпкови и едностъпкови, съобразно вида на кондиционирането те биват с тотално ецване и самоецване.

За подробно сравнение на различните стратегии вижте Total-etch vs Self-etch vs Selective-etch – каква е разликата

Тристъпкови, тотално ецващи, отстраняващи замърсяващия слой дентин адхезиви са системи, при които трите компонента- ечинг, праймер и бонд се съхраняват по отделно. Те се нанасят в три етапа:

- първи етап- тотално ецване

- втори етап- аплициране на праймера

- трети етап- нанасяне на бонда и полимеризация.

Двустъпкови, тотално ецващи, отстраняващи замърсяващия слой дентин адхезивни системи са разработени в два варианта.

Първият вариант се определя като двустъпкова система с тотално ецване. При него единият компонент е ецващата киселина (фосфорна киселина), а втория е смес от праймер и адхезив. ( one bottle system). Тази система се прилага на два етапа:

- първи етап - тотално ецване и промиване

- втори етап -нанасяне на сместа от праймер и адхезив.

Двустъпкови, самоецващи, променящи и инкорпориращи замърсяващия слой дентин ахезивни системи имат няколко отличителни черти:

1. Те се състоят от самоецващ/ецващ праймър и адхезив, който се съхранява отделно, нанасят се последователно, без междиннно промиване

2. В състава им има вода, която улеснява електролитната дисоциация

3. Ецването не се дължи на фосфорна киселина. То се осъществява от кисели мономери, включени в състава на праймера.

4. Ецването и праймоването на емайла и дентина протичат едновременно.

5. Те не премахват замърсяващия слой, те го декалцифицират, просмукват и включват в състава си.

6. След просмукването на замърсяващия слой те достигат интертубуларния дентин, деминерализират го и създават средата за образуване на хибридната зона.

7. Ецването на емайла няма качествата присъщо за системите с тотално ецване с фосфорна киселина.

8. Системите със самоецващи праймъри са технически по-малко сенситивни от системите с тотално ецване. При тях липсва промиването и необходимостта от последващо подсушаване. Дозирането на подсушаването крие рискове от недостатъчност или пресушаване.

9. Счита се, че при самоецващите системи има по-голям синхрон между дълбочина на деминерализация на дентина и проникване на бонда

Едностъпкови, самоецващи, разтварящи и инкорпориращи замърсяващия слой дентин адхезиви са крайна фаза на опростяване на апликационния протокол. Това са системите all in one. Определят се като самоецващи адхезиви. Тези системи ецват емайла, променят и инкорпорират замърсяващия слой и запушалките от дентиновите канали. Едновременно деминерализират повърхността на дентина и навлизат в нея, като я грундират и бондират, заедно с намиращите се там неорганични преципитати. При тях няма промиване, няма подсушаване, отделно или комбинирано нанасяне на ецващ фактор, праймер и бонд.

Универсални адхезиви (Universal / Multi-mode adhesives)

Съвременните универсални адхезиви са разработени с идеята една адхезивна система да може да се използва при различни стратегии на ецване. В зависимост от клиничната ситуация и инструкциите на производителя те могат да се прилагат в self-etch, etch-and-rinse или selective enamel etch режим.

Това ги отличава от по-ранните системи, при които протоколът на приложение е по-тясно свързан с конкретния тип адхезив.

При self-etch подхода киселинните функционални мономери участват едновременно в кондиционирането и адхезивния процес, без отделно ецване на дентина с фосфорна киселина.

При etch-and-rinse подхода емайлът и/или дентинът предварително се обработват с фосфорна киселина, която след това се отмива.

При selective enamel etch фосфорната киселина се използва селективно върху емайловите граници, докато върху дентина универсалният адхезив се прилага в self-etch режим.

Научните данни показват, че универсалните адхезиви могат да постигнат клинични резултати, сравними с конвенционалните etch-and-rinse и self-etch системи. Мета-анализ от 2025 г., включващ 15 рандомизирани клинични проучвания, не установява значима обща разлика по отношение на ретенция, маргинално оцветяване и следоперативна чувствителност.

За емайла обаче начинът на ецване остава важен. Систематичен преглед и мета-анализ показва подобрение на адхезията към емайла при предварително ецване и подкрепя селективното ецване на емайла като подход при mild universal adhesives.

Това означава, че терминът „универсален“ не трябва да се разбира като „един протокол е оптимален във всяка ситуация“. Изборът на стратегия трябва да отчита субстрата, конкретната клинична ситуация и инструкциите на производителя.

Подход	Основна характеристика
Etch-and-rinse	Отделно ецване с фосфорна киселина и последващо промиване
Self-etch	Киселинни мономери кондиционират субстрата без отделно промиване
Selective enamel etch	Фосфорна киселина само върху емайла + self-etch подход върху дентина
Universal / Multi-mode	Един адхезив позволява различни стратегии според клиничната ситуация и инструкциите

Как да изберем подходящата адхезивна система?

Изборът не зависи само от вида на адхезива. Субстратът, типът възстановяване, адхезивната стратегия и съвместимостта с останалите материали също имат значение.

Вижте нашето практично ръководство за това как да изберете адхезивна система според конкретната клинична ситуация.

Как да изберем подходящ адхезивен протокол?

Изборът на адхезивна система не трябва да се основава единствено на броя стъпки. Важно е да се отчетат зъбният субстрат, използваният възстановителен материал, клиничната ситуация, избраната стратегия на ецване и протоколът на конкретния производител.

Съвременните универсални адхезиви дават възможност за по-гъвкав подход, но правилното приложение на протокола остава ключово за предвидимата адхезия.

Неправилното изпълнение на адхезивния протокол може да повлияе върху крайния резултат при композитните възстановявания. Вижте 5 възможни причини за посивяване на композитните обтурации и подходите за ограничаването им.

📚 Литература

Не махай стария източник. Добави поне тези два съвременни научни източника:

Patias MP et al. (2025). Comparative clinical performance of universal adhesives versus etch-and-rinse and self-etch adhesives: a meta-analysis. Clinical Oral Investigations. DOI: 10.1007/s00784-025-06427-w.

Cuevas-Suárez CE et al. (2019). Bonding Performance of Universal Adhesives: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Adhesive Dentistry, 21(1):7–26. DOI: 10.3290/j.jad.a41975.

Важно: в стария текст има и няколко конкретни клинични/числови твърдения, които бих искал да проверим отделно — например >7 MPa, конкретните времена за ецване и някои категорични формулировки за дентина.  Не бих ги оставил автоматично като част от новия Knowledge Hub стандарт само защото са били в статията от 2021 г."

Obturatio Cavi Dentists" Борис Инджов